Voor- en achternaam

Email

Ik ben momenteel Ik ben momenteelMoeder (Postnataal)

Ik meld mij aan voor Ik meld mij aan voorPersonal TrainingTrain ThuisSmall Group

Geboortedatum [dd-mm-jjjj]

Telefoonnummer

Straat en huisnummer

Postcode

Stad

Wat zijn je doelen binnen het trainen?

Doe je momenteel aan sport, zo ja welke?

Zo nee, deed je een sport voor je zwangerschap of bevalling en zo ja, welke?

Wanneer is je kindje geboren?

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? (medische indicatie / knip / keizersnede / etc.)

Hoe voel je je nu en hoe gaat het met je herstel?

Heb je nog restklachten? (lage bloeddruk / rugklachten / incontinentie / bekkenpijn / verminderde psychische gesteldheid / etc.).

Ben je voor deze klachten in behandeling geweest? Zo ja, met welk resultaat?

Ben je in bij een bekkenfysiotherapeut geweest?

Geef je op dit moment borstvoeding? Of sinds wanneer ben je gestopt?

Naam en leeftijd van andere kinderen

Is er nog overige informatie van belang? (Hypermobiliteit, werk or thuissituaties, etc.)

Geeft u Dottir Training toestemming om beeldmateriaal te gebruiken voor promotie? Geeft u Dottir Training toestemming om beeldmateriaal te gebruiken voor promotie?JaIn overlegNee